Невынашивание беременности на ранних сроках

Содержание

Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

№ 3 (143) апрель, 2016

РШЕОииМ

привслжье

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ♦ ФЛЕБОЛОГИЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Л.В. БОРОВКОВА, С.О. КОЛОБОВА, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза

Невынашивание беременности является актуальной медицинской и социальной проблемой, и ее частота, по данным Всемирной организации здравоохранения, на протяжении нескольких лет составляет 20% от всех желанных беременностей (15% — самопроизвольные выкидыши и 5% — преждевременные роды) и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. В России происходит ежегодно до 170 000 самопроизвольных выкидышей.

Ранние потери беременности (до 12 гипертиреоз, 19,6-36,3%

недель) составляют практически 85% от всех потерь и являются инструментом естественного отбора. До 60-80% ранних выкидышей обусловлены хромосомными аномалиями зародыша, что типично в основном для спорадических прерываний, связанных также с целым рядом социально-биологических (курение, употребление алкоголя, наркотиков, вредные производственные факторы, воздействие радиации и т. д.) и медицинских факторов (предшествующие искусственные аборты, острые инфекционные заболевания и т. д.).

ЭТИОЛОГИЯ

В основе привычной потери беременности лежит выраженное полиэтиологическое нарушение функции репродуктивной системы. Его причины:

♦ генетические (скрытые и ранние -55%, поздние — 5%);

♦ эндокринные — 8-33,3% (85% -гипофункция яичников с неполноценной лютеиновой фазой и чередованием овуляторных циклов с ановуляторными; 21-48% — гиперандрогения различного генеза; нарушение функции щитовидной железы: 12,7% — гипотиреоз, 2,5% —

аутоиммунный тиреоидит);

♦ инфекционные (67-70%);

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

♦ тромбофилические (50-60%, из них 27-42% — антифосфолипидный синдром);

♦ иммунологические (в 50% связаны с образованием аутоантител к фосфо-липидам и к хориогоническому гонадо-тропину);

♦ патология матки — 3-6% (на долю истмико-цервикальной недостаточности во II триместре приходится 40%, а в III триместре — каждый третий случай преждевременных родов; миома матки -5-6%, пороки развития матки — 10-15%).

В настоящее время одной из ведущих причин репродуктивных потерь и перинатальной патологии являются урогенитальные инфекции, которые могут вызывать прерывание беременности в сроках от 15-16 до 37 недель (Сидельникова В.М., 2010).

Физиологическая гестационная имму-носупрессия способствует развитию острой или реактивации хронической инфекции урогенитального тракта. Вместе с тем, масштаб репродуктивных потерь во многом определяется степе-

Л.В. Боровкова

нью выраженности и характером изменений иммунного статуса у беременных с инфекциями (Кузьмин В.Н., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т, 2010).

В современных условиях в развитии невынашивания беременности особая роль отводится хламидиям, микоплаз-мам, уреаплазмам, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса (Мальцева Л.И. и соавт., 2005; Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т, 2010).

Частота обнаружения хламидий во время беременности колеблется от 2 до 40%, достигая 70% при хронических заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе. У 17-30% беременных хламидийная инфекция протекает бессимптомно. В 80% единственным проявлением болезни является цервицит и эктопия шейки матки.

Н пшШиим

_привслжье

№ 3 (143) апрель, 2016

КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Высеваемость M. hominis во время беременности составляет 17-25%, U. urealyticum — 25-75%. Установлена достоверная взаимосвязь между колонизацией нижних половых путей генитальными микоплаз-мами и бактериальным вагинозом (сочетание бактериального вагиноза с Ureaplasma urealyticum составляет 48,7%, с Mycoplasma hominis — 61,1%), кандидоз-ным вульвовагинитом (27% и 22,2% соответственно), а каждая третья беременная с носительством уреаплазм является носителем золотистого стафилококка.

Частота ЦМВИ у беременных колеблется от 10-13 до 70-91,6%, гениального герпеса — от 7 до 47%, и чаще всего вирусные инфекции выявляются у женщин с отягощенным акушерско-гинеко-логическим анамнезом.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

ПРОТИВОРЕЧИЕ МНЕНИЙ В современных условиях существуют противоречивые мнения о целесообразности проведения лечения хламидийной и микоплазменной инфекций во время беременности.

По мнению Taylor-Robinson D. (2010), L Crauss-Silva и соавт. (2011), R. Capoccia и

Ohk, ЛЛЛлЛЛЛЦ,

элев г

П РОНАТАЛ Ь

АО «БАЙЕР», 107113, г. Москва, ул. 3-я Рыбинск

8, стр. 2. Тел.: 8 (495) 231-1 2-00, факс: 8 (495) 231-12-02.

соавт. (2013), только лишь колонизации генитальных микоплазм в урогениталь-ном тракте недостаточно, чтобы вызвать осложнения беременности, главную роль играет бактериальная вагиноз-ассо-циированная инфекция. В связи с чем для снижения риска преждевременных родов показана терапия бактериального вагиноза, а скрининг и специфическое лечение микоплазменной инфекции не оправданы (Пустотина О.А., 2014).

Также имеются данные о прямой зависимости между обнаружением мико-плазм в ранние сроки беременности и развитием преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек (R.Romero и соавт., 2006; R.L. Goldenberg и соавт., 2008; M. Kacerovsky, 2015). Этиотропное лечение инфекций, согласно мнению В.Н. Прилепской и соавт. (2007), В.Н. Серова (2010), В.М. Сидельниковой и Г.Т Сухих (2010), З.Ф. Ходжаевой (2014), должно проводиться у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или осложненном течении беременности (при содержании U. urealiticum и М.

hominis в материале в количестве > 10*4 КОЕ/мл).

Согласно результатам работ А.П. Никонова и соавт. (2015) М. genitalium встречается редко (у 0,6% беременных) и не вызывает осложнений беременности, хотя ряд исследований показал повышенный риск преждевременных родов (R.K. Edvards et al.. 2006; J. Hitti, 2010) и инфицирования плода (N. Luki, 1998). По данным CDC (2015) \ IUSTI (2010) скрининг на М. genitalium во время беременности проводить не

• Более быстрое достижение защитного уровня фолатов в эритроцитах в отличие от препаратов, содержащих 400 мкг фолатов1

• На 92% снижает риск развития дефектов нервной трубки плода2

• Единственный комплекс с клинически доказанной эффективностью для снижения риска развития многих ВПР2

2000, Т. 2/6,стр 437-449.

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

рекомендуется. В то время как отечественные ученые (Прилепская В.Н. и соавт., 2007; Сидельникова, В.М. 2010) подчеркивают обязательное обследование на M. genitalium при наличии клинических проявлений инфекционно-вос-палительного процесса в урогениталь-ном тракте, а также выявлении возбудителя у полового партнера, с проведением специфического лечения.

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности также неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что обнаружение хламидий в шейке матки может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, а также к рождению детей с низкой массой тела (S. Rastogi et al., 1999; W.W. Andrews et al., 2000; Зефирова Ш и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Мальцева Л.И. и соавт., 2005; S. Mullick et al., 2005; Кошелева Н.Г., 2006; D. Baud et al., 2008; М.А Гомберг, 2011), тогда как в работах О.А Остроумова (2002), Е.В. Латышевой (2003), M. J. Van de Laar et al. (2005) показано отрицательное влияние хламидийного процесса только на состояние новорожденного (конъюнктивит, хламидийная пневмония).

По данным CDC (2015) \ IUSTI (2010) этиотропное лечение хламидийной инфекции разрешено проводить с ранних сроков беременности, по данным Российского Общества акушеров-гинекологов — с 12 недель.

ДИАГНОСТИКА

В России ведение женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» от 01.11.2012 г., согласно которому обследование беременных женщин с инфекционным генезом невынашивания включает: микроскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры для определения характера микробной флоры; микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факуль-

№ 3 (143) апрель, 2016

привслжье

тативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам; мазок ПЦР из цервикального канала на хламидии, генитальную мико-плазму, вирус простого герпеса и цито-мегаловирус; серологическую диагностику: определение специфических проти-вомикробных антител классов М, С к вирусу краснухи, токсоплазме, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, а также индекса авидности IgG.

Следует отметить, что серологическая диагностика первичной вирусной инфекции основывается на выявлении сероконверсии (появлении специфических IgM и IgG в сыворотке крови), а также на четырехкратном приросте специфических в парных сыворотках с интервалом 3-4 недели, рецидивирующего инфекционного процесса — на обнаружении специфических отсутствии или незначительном повышении уровня IgG.

Поскольку при вирусных инфекционных процессах специфические ^М могут образовываться как при первичной инфекции, так и при реактивации вируса, единственным способом, позволяющим достоверно диагностировать острую инфекцию, является определение индекса авидности специфических антител, и если в крови при наличии ^ обнаруживаются IgG с низкой авид-ностью — это свидетельствует о первичной инфекции, наличие же высокоавид-ных антител (в присутствии IgM) говорит о рецидиве инфекционного процесса.

Для достоверного определения характера вирусной инфекции (первичный эпизод или реактивация процесса) требуется одновременная оценка как наличия антигена, так и реакции на него организма, поэтому диагностику инфекций следует осуществлять не менее чем двумя методами. Наиболее информативным является сочетание диагностики содержимого цервикального канала методом ПЦР и серологического исследования сыворотки крови.

Клинико-лабораторный контроль после лечения урогенитальных инфекций рекомендовано проводить через 1-1,5 месяца после лечения, и критериями

излеченности являются отсутствие возбудителей в шейке матки при исследовании ПЦР или бактериологическом посеве; отсутствие в сыворотке крови М-антител, снижение уровня G-антител в 4 раза. Для контроля активации инфекционных процессов в период гестации следует проводить повторное обследование на бактериальные и вирусные инфекции в 22-24 и 36-38 недели беременности. ТЕРАПИЯ

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

♦ Современная терапия урогениталь-ных инфекций у беременных проводится в 16-18 недель беременности, когда завершается процесс органогенеза. Согласно Приказу МЗ РФ № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 01.11. 2012 г. препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных является антибиотик из группы макролидов — джозамицин, который не оказывает тератогенного и эмбриоток-сического действия на плод, побочных реакций со стороны ЖКТ, поражения печени и обладает высокой эффективностью лечения. Джозамицин (вильпрафен) назначается внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. К альтернативным лекарственным средствам терапии хламидийной инфекции при беременности относятся следующие противоми-кробные препараты: из группы макроли-дов — азитромицин (внутрь 1 г однократно) и полусинтетических пенициллинов — амоксициллин (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней).

При обнаружении хламидийной инфекции в 36-37 неделе антибактериальная терапия назначается с лечебной целью для профилактики интранаталь-ного инфицирования плода.

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 572н показаниями к противомикроб-ной терапии микоплазменной инфекции у беременных являются:

— клинические проявления инфекци-онно-воспалительного процесса в уроге-нитальном тракте;

— обнаружение М. genitalium методом ПЦР, а также получение положительных результатов бактериологического исследования на М. hominis и U. urealuticum (обсемененность > 10*6 КОЕ/мл) у бере-

менных с отягощенным акушерско-гине-кологическим анамнезом (невынашивание беременности, бесплодие, ВЗОМТ, перинатальные потери и др.).

Препаратом выбора для лечения мико-плазменной инфекции у беременных является джозамицин (назначается внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней); альтернативными лекарственными средствами — азитромицин (внутрь 1 г однократно) и амоксициллин (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней).

При выявлении бактериального вагиноза и кандидозного вульвоваги-нита на фоне микоплазменной инфекции наряду с антибактериальной терапией основного процесса во II и III триместрах показано применение про-тивомикробных комбинированных средств, содержащих метронидазол / миконазол (метромикон-нео интраваги-нально по 1 суппозиторию на ночь в течение 14 дней) или тернидазол / нео-мицин / нистатин / преднизолон (тер-жинан интравагинально по 1 таб. на ночь в течение 6-10 дней).

После проведения антибактериальной терапии рекомендуется использование лекарственных средств, восстанавливающих микрофлору влагалища — лактобак-терий К Casei rhamnosus Doderleni (лак-тожиналь интравагинально по 1 капсуле 2 раза в сутки 7 дней или по 1 капсуле на ночь 14 дней).

Поскольку причиной невынашивания беременности является чаще всего смешанная бактериально-вирусная инфекция, то антибактериальная терапия назначается вместе с иммунокорри-гирующими средствами — препаратами группы интерферонов альфа-2Ь (Виферон, суппозитории ректальные 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки 7 дней).

Тактика лечения герпетической инфекции зависит от срока беременности и клинической формы генитального герпеса. Следует отметить, что безопасность проведения специфической противовирусной терапии у беременных не доказана.

В I триместре беременности при выявлении и подтверждении диагноза первичного генитального герпеса ставят

№ 3 (143) апрель, 2016

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

привслжье

вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям, при рецидивирующей форме инфекции — назначают противовирусный препарат ацикло-вир (5%-ный крем на зону высыпаний 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней).

Во II и III триместрах беременности, согласно Приказу МЗ РФ № 572н, при возникновении первого эпизода или рецидиве генитального герпеса показано назначение ацикловира (внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней); иммуноглобулина нормального человеческого (в/в капельно по 25 мл на 200 мл физиологического раствора через день, всего 3 раза на курс лечения); препарата Виферон, суппозитории ректальные (500 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 7 дней); местное применение 5%-ного крема «Ацикловир» (на зону высыпаний 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней). Данная терапия уменьшает активность вирусов, но, к сожалению, не исключает возможности заражения плода и новорожденного.

При наличии смешанной бактериально-вирусной флоры рекомендуется проведение антибактериальной терапии.

С целью предупреждения обострения инфекционного процесса у беременных с рецидивирующей формой генитального герпеса и возможности родоразрешения через естественные родовые пути рекомендовано проведение супрессивной терапии ацикловиром (внутрь по 400 мг 2 раза в сутки с 36 недель до срока родов).

При наличии у беременной клинически активной, манифестной формы (первичная или рецидивирующая форма) — накануне или во время родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения, при безводном промежутке более 6 часов — через естественные родовые пути.

Для лечения цитомегаловирусной инфекции во время беременности специфических противовирусных препаратов не существует. Следует отметить, что наличие антител к ЦМВ в сыворотке крови до наступления беременности не предупреждает реактивации инфекционного процесса в период гестации.

В I триместре при первичной цитоме-галовирусной инфекции показано прерывание беременности по медицинским

показаниям в связи с высоким риском пороков развития плода. При реактивации вируса применяется иммуноглобулин нормальный человеческий (в/в капельно по 25 мл на 200 мл физиологического раствора через день, всего 3 раза на курс лечения).

Во II и III триместрах беременности при первичной диссеминированной ЦМВИ следует назначать ацикловир (в/в капельно по 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10 дней) с последующим проведением кордоцентеза с целью выявления ЦМВ-специфических антител класса IgM в крови плода и решения вопроса о пролонгировании беременности.

Для профилактики или лечения реактивации ЦМВИ во II и III триместрах используют иммуноглобулин нормальный человеческий (в/в капельно по 25 мл на 200 мл физиологического раствора через день, всего 3 раза на курс лечения). Одновременно с противовирусной терапией следует назначать Виферон, суппозитории ректальные, который обладает противовирусными, иммуномодулирую-щими, антипролиферативными свойствами (500 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 7 дней).

Родоразрешение путем операции кесарева сечения при цитомегаловирусной инфекции проводится по акушерским показаниям.

С целью профилактики осложнений у беременных с бактериальными и вирусными инфекциями (угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, гипоксии плода и др.) на протяжении всего гестационного периода рекомендовано использовать витаминно-минеральный комплекс (витрум пренатал форте внутрь по 1 таблетке в сутки), а также фитопрепараты с гепатопротекторным и желчегонным действием — хофитол (экстракт листьев артишока внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель в ранние сроки, в 20-22 и 30-32 недели).

Терапию инфекций урогенитального тракта у беременных проводят с обязательным лечением полового партнера.

Однако, ведение женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза в соответствии с Приказом № 572н

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

МЗ РФ № 572н не позволяет добиться достаточного эффекта от проводимых лечебных мероприятий. В проведенных нами исследованиях на кафедре акушерства и гинекологии ФПКВ (2005-2009 гг.) была показана высокая частота осложнений гестационного процесса несмотря на проведение комплексной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии. Так, частота угрозы прерывания в I и II половине беременности (в 10-12, 16-20 и 27-30 неделях) у пациенток с инфекционной патологией составила 26%, фетоплацентарной недостаточности — 18%, синдрома задержки развития плода — 8%, нарушения маточно-плацен-тарного кровотока I степени — 10%, реактивации инфекции — 58%, инфицирования плода — 14%, что согласуется с результатами работ отечественных авторов (Тютюнник В.Л., Аракелян А.С., 2004; Владимирова НЮ. и соавт., 2007; Омаров С.М. и соавт., 2007; Приходько В.Б. и соавт., 2007; Чернуха Е.А. и соавт., 2007).

Нами было установлено, что данные нарушения течения беременности характерны для женщин со смешанным бактериально-вирусным инфицированием (преимущественно хламидийно-цитомегаловирусным, хламидийно-микоплазменным, хламидийно-мико-плазменно-цитомегаловирусным, мико-плазменно-герпетическим) и выраженной депрессией Т-клеточного иммунитета (снижение уровня CD 4+ Т-хелперов сыворотки крови в 1,8 раз и более) и сопровождаются изменениями параметров гемостаза (значительным повышением агрегации тромбоцитов и гипер-фибриногенемией), увеличением уровня провоспалительных цитокинов, снижнением общей антиоксидантной активности крови. Также было показано, что после проведения комплексной антибактериальной и иммунокорриги-рующей терапии у пациенток со смешанным инфицированием в 66,7% случаев наблюдались выраженные, распространенные воспалительные изменения в последах с признаками относительной компенсированной или субкомпен-сированной хронической плацентарной недостаточности, а в 32% — развивалось инфицирование плода.

И пшшиим

_привслжье

№ 3 (143) апрель, 2016

КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

♦ Для улучшения прогноза вынашивания и перинатальных исходов беременным со смешанным бактериально-вирусным инфицированием наряду с комплексной терапией урогентальных инфекций оправдано использование эфферентных методов лечения, обладающих иммуномодулирующим действием (плазмаферез, озонотерапия и лазеротерапия). Поскольку данные процедуры являются инвазивными, это может ограничить их применение.

Эффективный метод лечения хлами-дийной инфекции у беременных с применением электромагнитного излучения крайне высокой частоты обладает иммуномодулирующим действием и является неинвазивным, но у пациенток с риском невынашивания беременности его использование противопоказано.

Такие методы физиотерапии, как эндоназальная гальванизация, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, индуктотермия области почек, электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока, электроаналгезия, оказывают дей-

Произввдвно «ИННОТЕРА ШУЗИ» (Франция). Представительство в России: I «ЛАБОРАТОРИЯ ИННОТЕК ИНТЕРНАСИОНАЛЬ».

ствие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки, и используются только для лечения угрозы прерывания беременности.

Для оптимизации лечебных мероприятий нами впервые в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза была показана высокая эффективность электроимпульсной терапии с помощью аппарата «СКЭНАР-1» с использованием импульсного биполярного тока без постоянной составляющей в виде импульсов с частотой от 10 до 350 Гц, включающего режим качающейся частоты в пределах 30-120 Гц с формированием импульсов в пачке от 2 до 8 и частотой следования от 540 Гц до 4,5 кГц (Патент «Способ лечения урогениталь-ных инфекций у беременных» № 2 377 032 от 27 декабря 2009 г.). В эксперименте на лабораторных животных, проведенном на кафедре биологии НижГМА, было доказано отсутствие эмбриотокси-ческих и тератогенных свойств коротко-импульсных электрических сигналов аппарата, что позволило использовать данный метод у беременных женщин.

Мы установили, что применение электроимпульсной терапии в комплексном лечении невынашивания беременности инфекционного генеза снижает развитие и степень тяжести воспалительных процессов в последе на 53,8%; частоту инфицирования плода -на 50% по сравнению с традиционным антибактериальным и иммуно-корригирующим лечением.

Современный венотоник и ангиопротектор

Оптимальная суточная доза диосмина боо мг Высокая эффективность Удобство применения Экономичность

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, всем женщинам с невынашиванием беременности инфекционного генеза в 10-12, 22-24, 36-38 недель рекомендовано обследование на урогени-тальные инфекции с обязательным исследованием в 10-12 недель показателей иммунограммы (уровня Ш 4+ Т-хелперов) и гемостазиограммы. В сроке 16-18 недель беременности рекомендована антибактериальная и противовирусная терапия уро-генитальных инфекций. При снижении в сроке 10-12 недель уровня CD 4+ Т-хелперов сыворотки крови в 1,8 раз и более одновременно с традиционным лечением урогенитальных инфекций рекомендовано проведение курса СКЭНАР-терапии, состоящего из 10 ежедневных сеансов по 35-40 минут каждый с использованием общей методики воздействия с частотой импульсов 90,7 Гц, включающей обработку позвоночной, паравертебраль-ных линий и шести точек выхода тройничного нерва на лице, шейно-воротниковой зоны, области проекции печени. При снижении в сроке 10-12 недель уровня CD 4+ Т-хелперов сыворотки крови в 1,4-1,7 раза допускается проведение только традиционной антибактериальной и противовирусной терапии урогенитальных инфекций. При изменениях параметров гемостаза рекомендовано назначение с первого триместра беременности антиагрегантов: при повышении агрегации тромбоцитов — курантил, при гиперфибриногенемии -реополиглюкин.

Кроме этого, для профилактики и лечения угрозы прерывания и плацентарной недостаточности все женщины с репродуктивными потерями инфекционного генеза в анамнезе должны быть госпитализированы в стационар в критические сроки по невынашиванию беременности (в 10-12, 16-20 и 27-30 неделях). По показаниям должна осуществляться дородовая госпитализация в 37-38 недедь для решения вопроса о методе родоразрешения.

В заключение следует отметить, что в современных условиях продолжается поиск новых методов лечения для улучшения перинатальных исходов у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-problemu-nevynashivaniya-beremennosti-infektsionnogo-geneza

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3—5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20—25%, после трех — 30—45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед — очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед — ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34—37 нед — преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22—27 нед и преждевременные роды в 28—37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра :
1-я проблема — состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.
2-я проблема — состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.
Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.
В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:
– генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
– эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
– инфекционные причины;
– иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
– тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
– патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5—6 нед ведущими причинами являются:

1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3—6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 — 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).

2. В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса — В35 (р < 0,05), II класса — аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными — 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.

4. У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.

При привычном прерывании беременности в 7—10 нед ведущими причинами являются гормональные нарушения:

1.недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,
2.гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,
3. гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,
4. неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,
5. неполноценное формирование желтого тела,
6. неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не
всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.

При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:

1. аутоиммунные проблемы,
2. тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:
-дефицит антитромбина III,
-мутация фактора V (мутация Лейдина),
-дефицит протеина С,
-дефицит протеина S,
-мутация гена протромбина G20210А,
-гипергомоцистеинемия.
Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:
-наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,
-неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,
-при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),
-при использовании гормональной контрацепции.
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии – назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.

При сроке беременности после 15—16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.

Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.

Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22—27 нед. По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22—23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах. Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности? Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.

Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмико-цервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.
Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.

Срок беременности 28—33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34— 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.

Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.
Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.
Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.
Перерастяжение матки при многоплодии – одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.

Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.

В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28—33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении — 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.

Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:

— обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;
— контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят
скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму. Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.);
— своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26—27 нед) и адекватная терапия – антибактериальная, иммунотерапия;
— проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;
— профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.

Источник: https://www.baby.ru/blogs/post/25272524-559287/

Направления

Дата: 2017-05-09 | 1017

ПРОБЛЕМА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Проблема невынашивания беременности затрагивает многих женщин и является одной из серьезных проблем современного акушерства, частота которой составляет 10—25% всех беременностей.

Кроме того, установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет до 40%. Поэтому даже в случае одного выкидыша супружеской паре очень важно подготовиться к последующей беременности и пройти комплексное обследование у акушера-гинеколога.

Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных факторов причиной привычного выкидыша считают неясной. Наиболее часто выкидыш происходит в 1 триместре беременности (до 12 недель), а самыми критическими сроками потери беременности являются 6-8 и 10-12 недель.

Генетические причины невынашивания

Генетическими факторами (хромосомные нарушения) обусловлены 3-6% случаев привычного невынашивания. При изучении кариотипа супружеских пар с привычным выкидышем у 7% выявляют хромосомные перестройки, в результате которых образующийся эмбрион либо нежизнеспособен, либо носит тяжелую хромосомную патологию. Данные беременности очень часто с малых сроков осложняются начавшимся самопроизвольным выкидышем, что проявляется кровотечением из половых путей. Вот почему в данной ситуации нецелесообразно сохранять беременность.

Поэтому всем супружеским парам у которых в анамнезе был выкидыш, бесплодие, рождение детей с пороками развития или мертворождение необходимо исследование кариотипа (хромосомного набора) еще до зачатия. При выявлении у родителей изменений кариотипа показана консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или решения вопроса о донорской яйцеклетке или сперматозоида.

В дальнейшем при беременности при наличии даже у одного супруга патологического кариотипа показаны биопсия хориона из-за высокого риска нарушений у плода.

Анатомические причины невынашивания

Частота анатомических аномалий варьирует от 10-16%. К анатомическим причинам относятся врожденные пороки матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, перегородка в матке), приобретенные дефекты (внутриматочные синехии (спайки) — как следствие воспалительного процесса), миома матки и истмико-цервикальная недостаточность.

К методам диагностики анатомических пороков относятся:

Гистеросальпингография – рентгенологический или УЗ-метод, позволяющий изучить форму полости матки, выявить наличие миоматозных узлов, синехий, перегородки в полости, а также определить проходимость маточных труб. Исследование проводят на 5-9 день менструального цикла.

Гистероскопия – эндоскопический метод, при котором с помощью специальной камеры осматривается полость матки, а также есть возможность удалить субмукозную миому, синехии, полип, перегородку. Данное хирургическое лечение позволяет устранить невынашивание в 70-80% случаев.

УЗИ — также поможет выявить анатомические аномалии, при этом предпочтительно использовать вагинальный датчик.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

ИЦН считается наиболее частой причиной прерывания беременности во 2 триместре, и ее частота достигает 13-20%. Признаками ИЦН является безболезненное укорочение и открытие шейки матки, что приводит к опущению плодного пузыря во влагалище, излитию околоплодных вод и выкидышу. ИЦН может быть связана с травмами шейки матки (разрывы шейки матки в предыдущих родах, аборты), реже встречается врожденная ИЦН.

Подготовку к беременности у женщин с привычным невынашиванием в связи с ИЦН следует начинать с санации влагалища и нормализации микрофлоры половых путей после дообследования (мазок на микрофлору, бактериологическое исследование отделяемого шейки матки, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, методом ПЦР).

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности достоверно нельзя. У пациенток, страдающих привычным невынашиванием во время беременности начиная с 12 недель 1 раз в 2 недели оценивается состояние шейки матки по УЗИ (цервикометрия).

При беременности коррекция ИЦН заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки на сроках от 13 до 22 нед. При этом главным условием является отсутствие урогенитальной инфекции и противопоказаний для наложения шва: длина шейки матки менее 1,5 см, пролабирование плодного пузыря и т.д.

Эндокринные причины невынашивания

Гормональные нарушения являются причиной выкидышей в 8-20% случаев. Чаще всего причинами являются: недостаточность 2-й фазы менструального цикла (дефицит гормона прогестерон) — в 20-60% случаев, гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов), повышение уровня пролактина, заболевания щитовидной железы. Поэтому очень важно перед беременностью, особенно, при наличии выкидыша в анамнезе, пройти у Вашего гинеколога прегравидарное исследование гормонального профиля. Только после коррекции эндокринного фона, с назначением гормональной поддержки возможно планирование последующей беременности. В этом случае возможно добиться полноценного зачатия и успешного вынашивания беременности.

Инфекционные причины невынашивания

Известно, что инфекция на ранних сроках беременности способствует повреждению эмбриона. При этом каждая последующая беременность будет сопровождаться выкидышем, если инфекционный агент не устранен. Причиной невынашивания является не только бактериальная инфекция (хламидии, трихомонады, гонорея, микоплазма гениталиум, уреаплазма и др.), но и вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция), а также их сочетание.

До беременности всем супружеским парам необходимо пройти обследование на хронические урогенитальные инфекции (ХУГИ). Для этого женщине необходимо пройти ПЦР-диагностику мазка из шейки матки, а супругу – ПРЦ-исследование мочи или соскоба из уретры на ХУГИ. При невынашивании беременности дополнительно требуется обследование на инфекции группы TORCH-комплекса методом ИФА периферической крови женщины.

При подозрении у женщины на хронический эндометрит необходима пайпель-биопсия эндометрия на 5-9 день менструального цикла с гистологическим исследованием полученного биоптата. При выявлении инфекционного агента, являющегося причиной привычного невынашивания беременности, лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными препаратами. Только после контроля излеченности можно планировать беременность.

Иммунологические причины невынашивания

Известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторной потери беременности (после исключения генетических, анатомических, инфекционных и гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. Иными словами в организме матери начинают вырабатываться специфические антитела, направленные против антигенов зародыша, полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери. Распознать данную патологию поможет специальное обследование на антитела, которое назначит Ваш гинеколог. Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от активности аутоимунного процесса. Без проведения соответствующей терапии рождение жизнеспособных детей отмечается только в 6% случаев.

Тромбофилические состояния

Тромбофилии — это наследственные или приобретенные нарушения в системе гемостаза, предрасполагающие к развитию тромбозов. Беременность — это своего рода «экзамен», выявляющий исходно скрытые нарушения в системе гемостаза. У женщин с тромбофилиями уже с ранних сроков беременности происходит сгущение крови, в результате в сосудах формирующегося хориона возникают тромбозы, что приводит к неполноценности процессов имплантации(прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки женщины) и плацентации(образование плаценты). Это может сопровождается ранними и поздними выкидышами, внутриутробной гибелью плода, и мертворождением. Тромбофилия также способствует задержке роста плода, формированию пороков у плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, а также бесплодию. Это дает возможность выявить нарушения в системе гемостаза и подобрать индивидуальную терапию, которая позволит состояться зачатию и успешно выносить беременность.

Дорогие женщины важно помнить, что чаще всего причинами невынашивания может быть не одна причина, а сочетание нескольких факторов. Поэтому перед планированием желанной беременности супружеская пара должна пройти комплексное обследование у гинеколога и уролога-андролога.

В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ «ЭТАЛОН МЕД» С УЧАСТИЕМ ОДНИХ ИЗ ЛУЧШИХ СПЕЦИАЛИСТОВ КРАЯ МОЖНО ПРОЙТИ ПОЛНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ К ПЛАНИРУЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. А ЗАТЕМ УЖЕ БУДУЩИЕ МАМЫ МОГУТ С ЛЮБОГО СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРОГРАММОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО, КОНТРАКТНОГО ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Источник: http://etalon.med75.ru/articles/view?id=9

Как прекратить привычное невынашивание беременности и стать мамой

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

  1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
  2. Гистеросальпингография1 и гистероскопия2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
  3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 — 3 менструальных циклов — самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 — 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 — 12 дней.
  4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз — в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 — 8-й день от начала менструации), второй раз — в середине второй фазы (в среднем — на 20 — 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
  5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 — 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 — 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
  6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения, которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
  7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
  8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика, поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
  9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы, так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
  10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта, так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки, так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше — 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Источник: https://www.9months.ru/zdorovieberem/13/privychnoe-nevynashivanie-beremennosti

Кто еще попадает в группу риска по невынашиванию?

— В группе риска женщины, у которых повышенная свертываемость крови, часто скрытая. Это может проявиться только во время беременности. Если в семье у близких родственников в возрасте до 60 лет были инфаркты, инсульты, синдром внезапной смерти, значит, вы попадаете в эту группу риска.

Если такие случаи были, надо обязательно сдавать кровь на свертываемость до беременности и, начиная с ранних сроков, регулярно проверяться.

Повышенная свертываемость крови хорошо и легко корректируется, и врачи дают хорошие прогнозы по дальнейшей беременности и родам. Главное, серьезно подходить к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, заблаговременно посещать врача и давать ему как можно полную информацию.

На фоне повышенной свертываемости крови у женщины во время беременности, кроме невынашивания, могут возникнуть и другие проблемы: нехватка кислорода у плода, задержка развития и маловесие плода, а также гестоз, нефропатия, преэклампсия и эклампсия беременных.

Таких осложнений также можно избежать, если вовремя скорректировать показатели свертываемости крови. Лишний вес или его недостаток тоже являются факторами риска для невынашивания беременности.

Повышенная свертываемость крови, лишний вес и проблемы с эндометрием приводят к невынашиванию беременности.

Как повысить сознательность женщин перед планированием беременности?

— Чаще всего заранее обследуются те женщины, у которых уже есть какие-то проблемы со здоровьем или были проблемы именно с вынашиванием беременности. Если проблем не было, то обычно к врачу приходят уже для того, чтобы подтвердить и вести беременность.

К сожалению, очень редко, кто сознательно подходит к этому вопросу, готовится к беременности, проходит обследования, даже если ничего не беспокоит.

Обследование на этапе планирования беременности — залог ее благополучного развития.

Однако сейчас риски по невынашиванию очень высоки: люди испытывают различные дефициты — витамина D, железа (у многих скрытая железодефицитная анемия), йода и другое. Нехватка йода влияет на функцию щитовидной железы, которая отвечает за выработку гормонов в организме, в том числе и ответственных за благополучную беременность.

Когда женщина к нам приходит, мы смотрим, какие дефициты она испытывает, и корректируем их, ведь в организме все взаимосвязано.

Если у женщины были проблемы с вынашиванием — выкидыши, замершие беременности, надо идти в специализированные медицинские учреждения, которые занимаются именно этой проблемой.

В женской консультации обычно очень большой поток пациенток, на каждую отводится небольшое количество времени, и хорошо, если врач направит женщину к специалисту на дополнительные обследования.

Если беременность была самопроизвольно прервана, то обычно дается полгода на выяснение причин выкидыша или замершей беременности, прежде чем женщина попробует снова забеременеть.

Потеря беременности для женщины — одно из самых страшных несчастий в жизни. Часто женщина может годами безуспешно пытаться выносить ребенка, но так и не выяснить причину. Поэтому лучше сразу обращаться в специализированное учреждение и проходить дополнительные обследования.

Невынашиванием занимается гинеколог-эндокринолог или акушер-гинеколог, который делает акцент в работе именно на этой проблематике. У нас в клинике решение проблем невынашивания — основной вид деятельности.

Источник: https://blog.mednote.life/interviews/health/nevynashivanie-beremennosti-prichiny-diagnostika-i-metody-lecheniya

Определение невынашивания

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

  1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
  2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
  3. Привычное невынашивание
  4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

  • угрожающий аборт,
  • начавшийся аборт,
  • аборт в ходу,
  • неполный аборт,
  • несостоявшийся аборт,
  • инфицированный аборт
  • привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ, показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки .

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды , контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод ? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

  1. Неполный
  2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед окситоцина внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

  1. Общий осмотр;
  2. гинекологическое обследование;
  3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:
  • гистеросальпингографию или гистероскопию;
  • УЗИ
  • При необходимости – лапароскопическую диагностику
  • Магниторезонансную томографию
  • Составление графика изменений базальной температуры
  • Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий ( микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

  1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной .
  2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же «Дюфастон», не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Общие рекомендации выработать невозможно, и подход к каждой женщине должен быть особым как в проведении лечения, так и в профилактике.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

  1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
  2. Прогестерон замещают «Утрожестаном», «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные , и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает моносомия, когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

  1. Удвоение матки
  2. Двурогая или однорогая матки
  3. Седловидная матка
  4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

  1. Подслизистые миоматические образования
  2. Внутриматочная синехия
  3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

  • В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
  • Нарушение сроков всплеска ЛГ.
  • Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
    Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения галактореи (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования:

  • Определение групп крови и наличие патологических резус-факторов
  • Определение кариотипа супругов с помощью специалиста-генетика, если в анамнезе значились ранние (выкидыши), антенатальная гибель эмбриона, или даже если ребёнок рождался, но у него были внутриутробные аномалии в развитии.
  • Выявление или исключение половых инфекций
  • Если выявлены анатомические причины невынашивания, произвести хирургию шейки матки её пластикой, удаление миом и других аномальных разрастаний доброкачественного характера.
  • Составить гормональную карту пациентки: ФСГ, ЛГ, наличие и количество андрогенов, тиреотропных гормонов, пролактина.
  • Убедиться в отсутствие диагноза, осложняющего возможность протекания нормальной беременности, как сахарный диабет.

Источник: https://BornInVitro.ru/zhenskoe-besplodie/nevynashivanie-beremennosti/

Статистика невынашивания беременности

К невынашиванию беременности относят самопроизвольное ее прерывание на любых сроках до 259 суток, считая от первого дня последней менструации, то есть от момента зачатия до полных 37 недель беременности. Привычное невынашивание — это наличие 3-х и больше самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе (в прошлом, в истории).

В течение последних лет различают две формы патологии, в зависимости от акушерского анамнеза женщины: первичное и вторичное невынашивание беременности. В первом случае все, без исключения, беременности заканчивались выкидышем, во втором — наряду с самопроизвольными выкидышами были и искусственные аборты или/и внематочная беременность, роды. В числе всех беременностей привычное невынашивание составляет в среднем 15-20%, из которых 15% — это самопроизвольные выкидыши, а остальные случаи — преждевременные роды. Из всех самопроизвольных абортов 75-80% выкидышей регистрируются на ранних сроках, и тенденции к снижению этих показателей не отмечается.

Многие авторы считают, что невынашивание беременности на ранних сроках (в первом триместре) нередко возникает в результате аномалий плодного развития, вызванного непостоянным фактором, повреждающим половые клетки. В этом случае происходит оплодотворение яйцеклетки с поврежденным хромосомным набором (или нормальной яйцеклетки, но аномальным сперматозоидом) с последующим развитием нежизнеспособного эмбриона с хромосомными дефектами.

Однако такая причина носит случайный характер и свойственна, преимущественно, для спорадических (отдельных) случаев. Она является одним из механизмов естественного биологического отбора в природе и в последующем не приводит к нарушениям репродуктивной функции организма женщины.

И то же время, риск невынашивания беременности после первого выкидыша возрастает до 12-17%, после второго — приблизительно в 2 раза и составляет до 24%, после 3-х выкидышей — до 30%, после 4-х – до 50%. Если после первого самопроизвольного аборта не проводилось реабилитационное лечение, то в половине последующих случаев возникает повторное невынашивание.

Причины развития патологии

Основные причины невынашивания беременности — генетические, эндокринные, иммунологические, тромбофилические, инфекционные, анатомические. Хроническое невынашивание в настоящее время большинством авторов рассматривается как универсальный сочетанный ответ на влияние нескольких факторов, которые действуют последовательно или одновременно.

Для каждого этапа гестации характерны свои специфические уязвимые «точки». Угроза невынашивания беременности и его сроки обусловлены именно причинами для каждого периода.

Период 5-й – 6-й недели

На данном этапе ведущими являются:

  • генетические причины, обусловленные особенностями кариотипа (совокупность признаков полного набора хромосом) родителей. Нарушения могут выражаться одним из типов хромосомных мутаций — транслокацией (перенос участка одной хромосомы на ее другой участок или на негомологичную хромосому, обмен определенными участками между негомологичными хромосомами); инверсией (изменение одного из участков хромосомы в виде поворота его на 180о); делецией (выпадение или отделение участка хромосомы); дупликацией (удвоением одного из ее участков); хромосомным мозаицизмом (генетическое различие клеток в тканях) и др.; после 35 лет генетический риск у женщин возрастает с увеличением возраста;
  • высокий уровень совместимости по системе человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA);
  • высокая степень содержания в эндометрии больших гранулярных лимфоцитов (NK-клетки), обладающих токсичностью для зараженных вирусом и опухолевых клеток; высокий уровень T-цитотоксических и NK-клеток в периферической крови и в эндометрии мешает иммунной системе матери адекватно отреагировать на поступающие от плода «сигналы»;
  • высокий уровень содержания в крови провоспалительных цитокинов, принимающих участие в иммунном ответе.

На сроке от 7-й до 10-й недели

Хроническое невынашивание беременности в этот период происходит преимущественно вследствие гормональных нарушений у матери и расстройства взаимоотношений между эндокринной и аутоиммунной системами. На долю выкидышей из-за гормонального дисбаланса вообще приходится 30-78% всех невынашиваний. Независимо от происхождения и вида эндокринных расстройств их реализация происходит за счет функцинальной и структурной недостаточности желтого тела, в результате чего возникает низкий уровень содержания прогестерона в крови.

Гормональные расстройства выражаются в основном в:

  • недостаточности лютеиновой (от окончания овуляции до начала менструации) фазы, независимо от ее причины; на ее долю приходится от 20 до 60% невынашиваний;
  • гиперандрогении, возникшей в результате нарушения созревания фолликулов (синдром поликистозных яичников) или/и смешанного происхождения (яичникового и надпочечникового) при заболевании гипоталамо-гипофизарной системы;
  • избыточном содержании в крови пролактина и заболеваниях щитовидной железы, проявляющихся гипотиреозом или гипертиреозом;
  • низком содержании эстрогенов в крови в момент выбора основного (доминантного) фолликула;
  • недостаточном развитии яйцеклетки или, наоборот, в ее перезревании;
  • неполноценном формировании лютеинового тела;
  • неполноценном преобразовании эндометрия в плане секреции.

Все это приводит к незавершенности трансформации эндометрия, к неполноценности его секреторной функции и, в итоге, к недостаточной подготовке слизистой оболочки матки к беременности. Некоторые авторы не исключают и аутосенсибилизацию организма к прогестерону как причину невынашивания.

Срок после 10-ти недель

Основными в утрате беременности после 10 недель являются иммунологические причины. Главная роль в развитии плода принадлежит нормально функционирующей фетоплацентарной системе, представляющей собой комплекс кровеносная система матери – плацента – кровеносная система плода. Главное регулирующее звено этой системы — плацента.

Благодаря синтезу в плаценте и выделению в кровь большого количества биологически активных белковых и гормональных компонентов, включая факторы роста, этот орган способствует сохранению и созреванию в организме матери чужеродного (по многим факторам) детского организма. В частности, факторы роста и их рецепторы регулируют количественные изменения различных видов лимфоцитов, обеспечивающих адекватным иммунным ответом эндометрий и материнский организм в целом на внедрение и развитие оплодотворенной яйцеклетки.

Иммунные нарушения могут реализоваться в виде аутоиммунных и аллоиммунных процессов. В первом случае агрессия иммунной системы матери направлена против ее собственных тканей, в результате чего плод подвергается опосредованному воздействию вторично. При аллоиммунных процессах агрессия иммунной системы женщины направлена на уничтожение потенциально чужеродных отцовских антигенов плода.

С аутоиммунными нарушениями непосредственно связаны гематогенные тромбофилии, представляющие собой как приобретенные, так и генетически обусловленные расстройства свертываемости крови. Одной из наиболее частых форм тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС). Его клиническая картина обусловлена рецидивирующими тромбозами сосудов, плацентарными инфарктами, отслойкой плаценты, развитием плацентарной недостаточности и ранними проявлениями гестозов беременности.

Период гестации 15-й – 16-й недели

При 15 – 16-и неделях беременности на первый план среди других причин невынашивания выступают истмико-цервикальная недостаточность и инфекционные причины. Последние возникают чаще из-за подавления местных иммунных реакций организмом женщины, что характерно для этих сроков гестации.

Однако в результате такой физиологической реакции происходит активирование и размножение грибковой и других видов инфекции, вызывающих пиелонефрит беременных и воспалительные процессы слизистой оболочки нижних половых путей.

Инфекционные возбудители при истмико-цервикальной недостаточности из влагалища проникают выше и вызывают эндометрит (воспаление эндометрия), вмешиваются в биохимические процессы, вызывают активацию фосфолипазы и отделение от нее арахидоновой кислоты. Превращение последней в простогландины провоцирует повышение тонуса матки, сократительную активность миометрия, преждевременное излитие околоплодных вод.

Максимальный риск потери беременности возникает в случае наличия генитального микоплазмоза (до 66%) и цитомегаловирусной инфекции (32%), в меньшей степени — при цервиците, вызванном хламидийной инфекцией (18%), кольпите бактериальной причины (10-15,5%), кольпите и цервиците, обусловленных микоплазмой (9,5%).

Срок 22-й – 27-й недели

В этот период главные причины невынашивания беременности — это:

  • истмико-цервикальная недостаточность;
  • пролабирование (провисание) плодного пузыря;
  • преждевременное отхождение околоплодных вод;
  • присоединение инфекции;
  • пороки развития плода;
  • многоплодие, осложненное присоединением инфекции.

Период от 28-й до 37-й недели

В числе преждевременных родов приблизительно 32% приходится на сроки 28-33 недели, остальные — на 34-37 недель. При преждевременных родах последствия для плода почти сопоставимы с таковыми при доношенной беременности. Их причины носят многофакторный характер, однако наиболее вероятные и часто встречающиеся — это:

  • повышение содержания провоспалительных цитокинов за счет развития острой или хронической восходящей или системной вирусной или бактериальной инфекции (40%);
  • преждевременное отхождение околоплодных вод (30%), которое нередко связано с инфекцией;
  • хроническая форма дистресс-синдрома плода или хроническая его гипоксия, вызванная плацентарной недостаточностью при гестозах беременных, тромбофилическом синдроме, заболеваниях легких, сердечнососудистой системы и др.;
  • стрессовые состояния плода или женщины, обусловленные внегенитальными патологическими состояниями, в результате чего возникают повышение концентрации в крови кортикотропин-рилизинг-гормона плода или/и матери и развитие плацентарной недостаточности;
  • аутоиммунные нарушения в виде тромбофилии, в результате чего возрастает уровень тромбина и простагландинов; все это приводит к тромбозам и инфарктам плаценты и ее отслойке;
  • многоводие и многоплодие (20%), приводящие к перерастяжению матки;
  • пороки развития и нарушения рецепторного аппарата матки;
  • внутриматочные спайки и опухоли матки, генитальный инфантилизм и пороки развития матки (удвоение, седловидная, одно- и двурогая матка, внутриматочная перегородка).
  • сочетание нескольких из вышеперечисленных причинных факторов.

Таким образом, какого-либо одного гена невынашивания беременности не существует. Эта патология обусловлена различными причинами, в том числе и генетическими, или их сочетанием.

Обследование и диагностика при угрозе невынашивания

Такое значительное многообразие причин и механизмов прерывания беременности свидетельствует о том, что диагностика этой патологии, проводимая вне и во время беременности, и клинические рекомендации зависят от профессионализма акушер-гинеколога и специалистов смежных профессий, успехов современных иммунологических, генетических, гемостазиологических, эндокринологических, микробиологических и многих других исследований.

Сбор анамнеза

Она заключается в тщательном целенаправленном сборе анамнеза и проведении соответствующего обследования, в большинстве случаев позволяющих установить диагноз патологического состояния, являющегося причиной невынашивания.

В ходе сбора анамнеза выясняются и уточняются следующие особенности:

  1. Наследственная история женщины и ее мужа или партнера, наличие каких-либо наследственных заболеваний, мертворожденности, аномалий развития у их родителей и ближайших родственников. Особое внимание уделяется выяснению наличия нарушений мозгового кровообращения, тромбозов, инфарктов и тромбоэмболий, то есть нарушений тромбофилического характера. Кроме того, у женщины выясняется, каким по счету ребенком в семье она является, родилась ли доношенной, поскольку недоношенные дети часто наследуют от своей матери различные гормональные расстройства.
  2. Социальные условия и перенесенные заболевания. Особое значение придается частоте инфекционных заболеваний, хроническим инфекциям (наличие хронического тонзиллита, риносинусита, пиелонефрита, ревматизма), экстрагенитальным заболеваниям и осложнениям по типу тромбоэмболий.
  3. Начало и характер менструального цикла. Например, нерегулярный и длительный (свыше 30 дней) менструальный цикл нередко является следствием синдрома поликистозных яичников или врожденной гиперплазии коркового слоя надпочечников, а позднее начало менструаций (после 15-16 лет), скудные и короткие менструации бывают при инфантилизме, пороках развития матки, при наличии в ней синехий.
  4. Наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов и частота их обострений, лечение заболеваний половых органов и его характер (операции, криотерапия, лазерная терапия и т. д.).
  5. Репродуктивная функция, являющаяся одним из наиболее важных разделов акушерско-гинекологического анамнеза. Выясняется длительность периода от начала половой жизни до наступления беременности, количество беременностей и характер их течения, причина и сроки прерывания, длительность бесплодия между ними (может свидетельствовать об эндокринной природе выкидышей), осложнения после самопроизвольных абортов и проводимое лечение. Кроме того, выясняются способы предохранения женщины, лечение при сохранении предыдущих беременностей, течение родов, если они были, соответствие их срокам беременности и т. д.

Все это позволяет наметить дальнейшее обследование и меры профилактики недонашивания и выработать протокол ведения беременности.

Обследование

Оно состоит из общего осмотра гинекологом, непосредственно гинекологического обследования и использования специальных инструментально-лабораторных методов.

Общий осмотр

Врач осуществляет его по системам и органам. При этом он обращает особое внимание на характер телосложения, что позволяет заподозрить наличие обменных и гормональных расстройств, рост и массу тела (индекс массы тела), наличие гирсутизма, ожирения и характер последнего, степень выраженности вторичных половых признаков, наличие, локализацию и выраженность кожных стрий (характерны для гиперандрогении), состояние сердечнососудистой системы и размеры печени.

Психоэмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость или вялость пациентки, ее зябкость или, наоборот, избыточная потливость, степень влажности кожи, ее бледность или гиперемия, температура тела, частота пульса и цифры артериалного давления позволяют предположить о наличии хронического стрессового состояния, гипер- или гипотиреоза, вегетоневротических расстройств.

Гинекологическое обследование

Заключается в определении типа оволосения (женский, мужской), в выявлении наличия рубцов на шейке матки и в определении величины наружного зева канала шейки (возможность формирования истмико-цервикальной недостаточности), величины самой шейки (для диагностики гипоплазии). Осмотр также позволяет обнаружить воспалительные процессы, кондиломы, пороки развития матки и ее гипоплазию, опухоли и аденомиоз, определить величину яичников.

Специальные методы диагностики невынашивания

Проводятся в 2 этапа. На первом этапе осуществляется общая оценка состояния репродуктивной системы и выявляется наличие наиболее частых причин нарушения эмбрионального развития, на втором — уточняется патогенез хронической утраты беременности.

К этим методам относятся:

  • ультразвуковое исследование;
  • гистеросальпингография или гистероскопия;
  • лапароскопическая диагностика (при необходимости);
  • магниторезонансная томография или соногистеросальпингография;
  • измерение базальной температурыи составление ее графика;
  • «анализы» на невынашивание беременности, включающий в себя комплекс лабораторно-диагностических методов исследования — анализы на гормоны, иммунологическое тестирование, микробиологические исследования на наличие инфекционных возбудителей, определение гемостазиограммы, генетические исследования.

Гормональные исследования

Целью их проведения является установление причин недостаточности лютеиновой фазы и определение гормонального дисбаланса в целях выбора необходимой корригирующей терапии. Для этого в соответствии с фазами менструального цикла проводятся анализы на содержание фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона и свободного тироксина. При подозрении на наличие гиперандрогении определяются в крови концентрации кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона, пролактина и 17-оксипрогестерона.

Иммунологическое тестирование

Заключается в определении в крови иммуноглобулинов, иммунофенотипировании, выявлении аутоантител к фосфолипидам, к некоторым гликопротеинам и протромбину, гормону роста и хорионическому гонадотропину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Кроме того, осуществляются исследования интерферонового статуса, уровней содержания регуляторных и провоспалительных цитокинов.

Бактериологические, бактериоскопические и вирусологические исследования

Проводятся на основании исследования мочи, материала из влагалища, шейки матки, а при необходимости — из полости матки. Осуществляется выявление не только самих антигенов (возбудителей инфекции и ее фрагментов), но и антител в крови к антигенам.

Гемостазиограмма

Представляет собой комплексный качественный и количественный анализ функционального состояния свертывающей системы крови. Она включает многие методики и показатели, но в практической работе в основном используются:

  • тромбоэластография с плазмой или цельной кровью — графическое отображение динамики свертывания крови; характеризует механические качества фибрина, процессы формирования и растворения (фибринолиз) тромба;
  • коагулограмма, в которую входят в основном протромбиновый индекс (ПИ), протромбиновое время (ПВ), активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время рекальцификации (АВР);
  • агрегация тромбоцитов;
  • выявление маркеров синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания — РКМФ (растворимые комплексы мономеров фибрина), ПДФ (продукты деградации фибрина)и D-димеры;
  • полиморфизм генов тромбофилии: уровень антитромбина-III, протеинов “S” и “C”, мутация метилентетрафолатредуктазы и гена протромбина, лейденовская мутация фактораV, полиморфизм гена, ингибирующего активатор плазминогена.

Генетические исследования

Назначаются женщине и ее партнеру в основном в тех случаях, при которых в анамнезе имеются невынашивание беременностей на ранних сроках, случаи рождения мертвого ребенка по неустановленной причине, неэффективность применения альтернативных технологий, при возрасте супружеской пары свыше 35 лет. Такое обследование осуществляется в медико-генетической консультации в 2 этапа:

  1. Выяснение и изучение семейной родословной с последующим анализом полученных данных, что позволяет понять о случайности или закономерности выкидышей, пороков развития, бесплодия.
  2. Проведение цитогенетического исследования, то есть определение кариотипов (полный хромосомный набор, свойственный клеткам конкретного организма) мужчины и женщины в целях выявления мозаицизма, инверсий, транслокаций, трисомии и других хромосомных нарушений.

Кроме того, генетическое консультирование включает оценку антигенов лейкоцитов, входящих в систему главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) — гены клеток, которые отличают «чужое» от «своего».

Ведение беременности

Протокол ведения беременных без патологии является базовым и касается также беременных с хроническим невынашиванием. Тактика ведения последних заключается в дополнительных обследованиях с учетом установленных или заподозренных причин патологии.

Таким образом, при первом посещении гинеколога беременной и взятии ее на учет осуществляются тщательный сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр женщины, после чего назначаются УЗИ и лабораторные исследования в соответствии с базовым протоколом.

Если на этом этапе по результатам гемостазиограммы выявляется тромбофилия (если она не была диагностирована ранее), назначаются обследования с целью выяснения ее причины и проводится необходимое лечение.

Кроме того, исследуется уровень ТБГ (трофобластического глобулина) — маркер плацентарной недостаточности. Снижение его концентрации в 2-4 раза на 5 – 8-ой или 17 – 20-ой неделях свидетельствует о возможном риске самопроизвольного прерывания беременности.

При группе крови у женщины 0(I), а у ее партнераА(II) или В(III) дополнительно назначается анализ крови на определение иммунных групповых антител, а при резус-отрицательной крови у женщины и резус-положительной у партнера определяется наличие резус-антител в крови.

Обследования на более поздних сроках осуществляются с учетом рисков невынашивания.

На 15-20 неделях:

  • целенаправленный осмотр шейки матки и ультразвуковое исследование для выявления симптомов истмико-цервикальной недостаточности; при ее наличии рекомендуется хирургическое лечение;
  • при повышенном содержании лейкоцитов в мазках из влагалища и шейки матки рекомендуется бактериологическое исследование в виде ПЦР-диагностики, чтобы исключить наличие вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, стрептококков группы “B”, уреаплазмы и др.;
  • проведение тестирования альфа-Fp, бета-ХГ, Е3, позволяющее исключить у плода болезнь Дауна; с учетом анамнеза и возраста возможно проведение этого тестирования посредством амниоцентеза.

На 24 неделе:

  • проводится тест на толерантность к глюкозе;
  • для исключения угрозы невынашивания беременности из-за шейки матки осуществляется трансвагинальное УЗИ, а у женщин, относящихся к группе риска — ручное обследование шейки матки;
  • исключение наличия грибковой инфекции, стрептококка и др. инфекционных возбудителей во влагалище и шейке матки, а у женщин из группы риска дополнительно определяются в мазке из канала шейки матки провоспалительные цитокины или гликопротеин фибронектин;
  • оценка плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков посредством допплерометрии.

На 28-32 неделях:

  • определяется характер двигательной активности плода, а также контролируется сократительная деятельность матки;
  • у женщин, относящихся к группе риска, оценивается состояние шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ;
  • при резус-отрицательной крови у женщины и отсутствии в ее крови антител осуществляется профилактика резус-сенсибилизации;
  • повторный контроль гемостазиограммы;
  • при наличии инфекции во влагалище проводится соответствующее лечение;
  • определяются маркеры преждевременных родов — содержание провоспалительных цитокинов, фибронектина или/и IL-6 в цервикальной слизи, эстриола (в слюне), в крови — уровень кортикотропин-рилизинг-гормона;
  • госпитализация в стационар, соответствующее лечение и проведение профилактики развития у плода респираторного дистресс-синдрома, у женщин группы риска — профилактика плацентарной недостаточности.

На 34-37 неделях:

  • оцениваются сократительная функция матки и состояние плода посредством проведения токографии;
  • проводятся анализы крови на сахар, общий белок и лейкоциты и анализ мочи; при повышенном содержании лейкоцитов в последней назначаются анализ мочи по Нечипоренко и ее бактериологическое исследование;
  • по показаниям (см. выше) — исследование крови на наличие групповых и резус-антител;
  • назначается гемостазиограмма;
  • исследование мазков из влагалища; в случае превышения в их результатах нормы лейкоцитов проводятся ПЦР и бактериологическое исследование;
  • на 37-й неделе — анализы крови на гепатиты “B” и ”C”, ВИЧ и RW.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от выявленных причин. Например, при неполноценной лютеиновой фазе назначаются спазмолитические (Но-шпа) и растительные седативные препараты (настои или настойки корневища валерианы), “Магне B6”, гормональные средства (Дюфастон, хорионический гонадотропин). В случае сенсибилизации к прогестерону применяются (Дюфастон, глюкокортикоиды), иммунноглобулиновые препараты, проводятся иммунотерапия с помощью введения лимфоцитов супруга. Профилактика или лечение плацентарной недостаточности осуществляется с помощью Пирацетама, Актовегина, Инфезола. При преждевременном излитии околоплодных вод или наличии инфекционных возбудителей назначаются токолитические препараты, антибиотики, противогрибковые и антибактериальные средства и т. д.

Если существует угроза невынашивания беременности, назначается строгий покой, по показаниям проводится лечение по схемам сульфатом магния, сульфатом гексопреналина, сульфатом сальбутамола, фенотеролом, сульфатом тербуталина, нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин), блокаторами кальциевых каналов (Нифедипин), половыми гормонами (Капронат оксипрогестерона) и т. д. Для расслабление матки также используются такие немедикаментозные средства, как маточная электрорелаксация и иглорефлексотерапия.

При аллергических заболеваниях, непереносимости лекарственных средств, гестозах беременности, антифосфолипидном синдроме, нарастании признаков хронического течения синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания, для профилактики дистресс-синдрома проводится плазмаферез (до 3-х сеансов). Его суть заключается в удалении из всего объема циркулирующей крови организма 600,0-1000,0 мл плазмы за один сеанс и замене ее белковыми и реологическими растворами. Это позволяет удалить часть токсинов, антигенов, улучшить микроциркуляцию крови, снизить повышенную ее свертываемость, снизить дозировки лекарственных средств в случае их плохой переносимости.

Таким образом, лечение невынашивания в каждом отдельном случае требует специфического индивидуального подхода, так же как и профилактика этой патологии.

Профилактика патологии

Главные принципы профилактики:

  1. Выявление женщин, входящих в группу риска развития невынашивания беременности.
  2. Целенаправленное обследование супружеской пары до беременности и рациональная их подготовка.
  3. Систематический контроль над возможным возникновением инфекционных осложнений и адекватная противовоспалительная, антибактериальная и иммунотерапия. С этой целью во время первого визита беременной женщины к гинекологу и далее ежемесячно проводится исследование мазков, окрашенных по Грамму, и мочи на наличие бактерий, а также выявление маркеров ранних признаков внутриутробного инфицирования. К таким маркерам относятся фетальный (плодовый) фибронектин в шеечно-влагалищной слизи, цитокин IL-6 (в слизи цервикального канала), анализ крови на TNF, исследование крови на интерлейкин IL-1бета и др.
  4. Своевременное диагностирование шеечной недостаточности посредством мануальной оценки и проведения ультразвукового исследования с помощью трансвагинального датчика до 24 недель беременности, а при многоплодии — до 26-27 недель.
  5. Проведение рациональной терапии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
  6. Профилактика и своевременное лечение нарушений тромбофилического генеза и плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.
  7. В случае выявления патологии и невозможности избежать неблагоприятных последствий — предоставление женщине исчерпывающей информации в целях избрания ею альтернативных методов зачатия и рождения ребенка.

Только знания врача, его умение осуществлять расшифровку и анализ генетических маркеров патологического процесса, изменений свертываемости крови и гормональных нарушений и т. д. позволят ему решить вопрос о том, как лечить конкретную пациентку в зависимости от причинного фактора и индивидуальных особенностей организма женщины.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/nevynashivanie-beremennosti.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *